Ficha de Anamnese — Método Tom Firmiano

Preencha esta ficha antes da sua primeira sessão. Todas as informações são confidenciais e serão utilizadas exclusivamente para personalizar o seu atendimento no Método Tom Firmiano.

1. Dados Pessoais

Nome completo: Data de nascimento: Idade: Sexo: Estado civil: Profissão: Endereço: Telefone / WhatsApp: E-mail:

2. Histórico de Saúde

Possui alguma das condições abaixo? (Marque todas que se aplicam)

☐ Hipertensão arterial ☐ Diabetes ☐ Problemas cardíacos ☐ Problemas respiratórios (asma, bronquite) ☐ Problemas circulatórios (varizes, trombose) ☐ Doenças autoimunes ☐ Câncer (atual ou em remissão) ☐ Fibromialgia ☐ Hérnia de disco ☐ Artrite / Artrose ☐ Osteoporose ☐ Depressão / Ansiedade ☐ Epilepsia ☐ Problemas de tireoide ☐ Problemas dermatológicos ☐ Gestante — Semanas: ___ ☐ Nenhuma das opções acima

Realizou alguma cirurgia nos últimos 12 meses? Qual? Faz uso de algum medicamento? Qual? Possui alergia a medicamentos, cosméticos ou substâncias? Faz uso de prótese ou implante metálico?

3. Queixas e Sintomas

Qual a sua queixa principal? Há quanto tempo sente esse desconforto? A dor é constante ou intermitente? O que piora a dor? O que alivia a dor?

Nível da dor (0 = nenhuma dor, 10 = dor insuportável): ___

Localização da dor (marque todas que se aplicam): ☐ Cabeça / Têmporas ☐ Pescoço / Cervical ☐ Ombros ☐ Costas (região torácica) ☐ Lombar ☐ Quadril / Glúteos ☐ Braços / Cotovelos ☐ Mãos / Punhos ☐ Pernas / Joelhos ☐ Pés / Tornozelos ☐ Abdômen ☐ Outra: ___

4. Hábitos de Vida

Qualidade do sono: ☐ Boa ☐ Regular ☐ Ruim Horas de sono por noite: ___ Pratica atividade física? ☐ Sim ☐ Não — Qual? Frequência? Consome álcool? ☐ Sim ☐ Não — Frequência? Fuma? ☐ Sim ☐ Não — Quantidade? Nível de estresse (1-10): ___ Passa muitas horas sentado(a)? ☐ Sim ☐ Não Consumo de água diário: ☐ Menos de 1L ☐ 1-2L ☐ Mais de 2L

5. Histórico de Massagem

Já realizou massagem terapêutica anteriormente? ☐ Sim ☐ Não Se sim, qual tipo? Como foi a experiência? Tem preferência de pressão? ☐ Leve ☐ Moderada ☐ Firme ☐ Profunda

6. Medidas Corporais (quando aplicável)

Peso: ___ kg | Altura: ___ m Abdômen: ___ cm | Cintura: ___ cm Quadril: ___ cm | Flancos: ___ cm Braço Dir.: ___ cm | Braço Esq.: ___ cm Coxa Dir.: ___ cm | Coxa Esq.: ___ cm Glúteo: ___ cm

7. Objetivo do Tratamento

Qual o seu principal objetivo com o tratamento? ☐ Alívio de dor ☐ Relaxamento / Redução de estresse ☐ Melhora da mobilidade ☐ Recuperação pós-cirúrgica ☐ Modelagem corporal ☐ Melhora da qualidade do sono ☐ Bem-estar geral ☐ Outro: ___

8. Termo de Consentimento

Declaro que as informações acima são verdadeiras e completas. Estou ciente de que a massagem terapêutica no Método Tom Firmiano não substitui tratamento médico, e que o profissional poderá recusar ou adaptar o atendimento caso identifique contraindicações. Autorizo a realização do procedimento e me comprometo a informar qualquer alteração no meu estado de saúde.

☐ Li e concordo com os termos acima.

Nome: ___________________________ | Data: ___/___/______ Assinatura: ___________________________

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